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中药药理应说清中医特色——评新世纪《中药药理学》(一)

作者:来来来 整理:本网站论文网 录入时间:2011-12-13 23:18:12

摘要:  此文的副标题是“评新世纪《中药药理学》”,却不是说近现代中药药理研究的不足都是教材编者之过。反之,教材是整理有关研究编成的。有关不足是近代以来从没有解决的。所以,此前的一切类似教材,都存在这些问题。不过,教材代表着至今通行的见解,又是向下一代传授知识的。结合评最新教材说明钱见不但方便,更有助于纠正普遍流行的错误理解。

关键词:《中药药理学》、中医特色
  

    按:此文的副标题是“评新世纪《中药药理学》”,却不是说近现代中药药理研究的不足都是教材编者之过。反之,教材是整理有关研究编成的。有关不足是近代以来从没有解决的。所以,此前的一切类似教材,都存在这些问题。不过,教材代表着至今通行的见解,又是向下一代传授知识的。结合评最新教材说明钱见不但方便,更有助于纠正普遍流行的错误理解。
 
    新世纪《中药药理学》教材(下文简称“新世纪”)编者非常谦虚,希望就其中的问题提出批评[1]。读过之后,确实自觉有些别人没有说过的话要说。于是不揣寡陋,先不说该教材的优点,单就不尽人意处提出一些粗浅的见解,供“新世纪”编者和读者参考。
    此文要表达的中心意思就是题目所说:中药药理学应说清中医特色。换言之,如果现代中药药理不能满意地解释传统用法,作为中医药专业教材,缺点就比较大。
    “新世纪”就有不少此类缺点。
    编者也自觉有不满意之处。
    如说:“传统理论认为,大多数辛温解表药具有较强的发汗作用,但除麻黄、桂枝、生姜等被证实有促进汗腺分泌或扩张血管促进发汗之外,其它解表药则未(或尚未)被证实有促进汗腺分泌作用。”[2]
    不过,这样提出问题,说明编者对辛温药和发汗法的传统认识和现代理解都不准确。说“大多数辛温解表药具有较强的发汗作用”,没有充分的文献依据。扩张血管未必促发汗。把发汗理解为药物促进汗腺分泌,尤其不妥。有关浅见,下文会提到。
    实际上,“新世纪”的缺点远不止对辛温药和发汗法认识不请,也远不限于解表药。所以,尽管教材对每一味药都先列出“与功效主治相关的药理作用”,却不等于说清了传统用法——尤其某些特色用法,使用的是什么药理作用。
    由于编者已经隐约意识到解表药的问题,全面指出并说清“新世纪”各方面缺点,又远非一篇文章能够容纳,本文先就麻黄、桂枝和柴胡三味药,简略地谈谈具体看法,以后再看情况指出某些其它类似不足。
    1 关于麻黄
    麻黄药理研究是上个世纪20年代,陈克恢氏所作的极有成就的工作。[3]自纯西医角度看,他给后人留下的需要进一步研究的问题很少。可以说,至今为止,麻黄仍然是研究最彻底的中药。然而,陈氏出身药学和生理学家,他未能满意地解释中医使用麻黄发汗,通过何种麻黄药效,是可以理解的。问题是,“新世纪”仍然说不清中医的这种特色用法,甚至使麻黄药理更加复杂化,就值得深思了。主要问题有四:
    一是关于发汗;二是关于解热;三是关于抗病原微生物;四是如何理解麻黄有那么多作用。
    以下逐一说明浅见。
    1.1 关于麻黄发汗
    这个问题的关键是:《本经》明言麻黄“发表出汗”,历代本草对此无异说。最为人熟知的发汗经方是麻黄汤。此方只有四味药。甘草、杏仁不可能发汗。桂枝暂且不论。作为君药的麻黄应该能够发汗。然而“新世纪”说:“麻黄发汗作用机制尚不清楚”。[4]于是,无法解释为什么麻黄汤发汗。
    看来,尽管发汗是人人都有过的切身经验,多数人也有一定的观察常识,说清发汗法治热病的医理却不容易。这也许是为什么药理专家至今闹不清麻黄发汗的作用机制。
    笔者以为,麻黄确实能发汗,而且是唯一发汗力强的辛温药。不过,它的发汗作用不是直接的,更不是直接促进汗腺分泌。
    麻黄到底怎样发汗呢?
    为了让非药理专家也便于理解拙见,有必要结合麻黄发汗,较全面地说一下关于发汗的理论问题。
    旧作《伤寒论新解》,第三章、第二节“麻黄汤新解”,[5]对有关理论问题曾作了比较详细的说明。下面以简明问答方式,扼要说一下拙见,并结合中西医有关药理和热病临床,说明“新世纪”的缺憾。
    1.1.1 问:什么叫发汗?它的生理意义是什么?它对热病有何意义?
    答:作为一种疗法,发汗指通过某种方法,使无汗的病人在较短的时间内出汗,而且出汗较多。中西医都曾经使用过物理方法发汗,本文不讨论。有的生理书上,把正常人出汗也叫做发汗,不大准确。但是,无论生理状态的出汗,还是病理情况下的自行发汗和用药发汗,都关乎体温调节。它是人体快速散热的主要手段。除了体质性局部多汗(汗脚等)、休克时的大汗淋漓和精神性出汗(如严重疼痛或恐惧时),出汗都是人体为了快速散热。所以,它必然和热病关系密切。患热病时,出汗的状态关乎病情判断和治疗原则。始终无汗,热病必然难愈。出汗过多,常使病情复杂。热病初起,是否有汗,尤其重要。中西医处理热病初起,都常设法促使汗出。中医称之为“发汗法”或“汗法”。汗法是中医治病八法之首。
    不过,需要牢记,尽管发汗的结果是散热而降低体温,麻黄发汗却不是为了解热。热病初起,也不是见发热就应该发汗。
    1.1.2 问:发汗都是药物所致吗?恰当发汗,热病就能痊愈吗?
    答:显然不是。比如,正常人处在高温环境或强力劳动时,一般要出汗而且较多。治热病时,中西医也都用过烤火和热浴发汗。热病初起,不用任何药物,是否也会自行发汗(有汗而且相当多),大概是多数人都清楚的。恰当发汗,不一定病愈,但大都能缓解痛苦。
    1.1.3 问:现代人发热似乎都要用药,可否举一个热病不用药而出大汗的典型例子呢?
    答:最典型的例子是疟疾。患者一旦恶寒,立即无汗、蜷缩、毫毛毕直并寒战,体温迅速上升。大约40分钟之后,患者转而恶热。这标志着体温升至顶点,随即是大汗出。其它热病,不这样典型,但是,从恶寒到恶热,进而出汗的原理一致。如果没有切身体会,又没有临床经验,不大熟悉疟疾,请自己看看书。
    1.1.4 问:热病表证都类似疟疾吗?
    答:只有典型表实证(即表寒实证)类似疟疾。恶寒、无汗、蜷缩、毫毛毕直,是典型表实证必有的,也有的有寒战。这时体温正在上升,多数情况下,不用药也会转而恶热,随即出汗,只是恶寒阶段一般远比典型疟疾长。
    1.1.5 问:只有表寒实证才需要发汗吗?麻黄汤怎样发汗呢?
    答:是的,只有表寒实证才能发汗。发汗属于攻邪法,表寒虚证不能用此种攻邪法治疗。关于麻黄汤发汗的详细拙见,并请参看旧作“麻黄汤新解”。
    简单说来,麻黄汤发汗,并非其药效像解热镇痛西药那样,直接作用于体温调节中枢,更不是直接促进汗液分泌。相反,其主要有效成分麻黄碱,有轻微抑制汗腺分泌的作用。但是,麻黄碱的拟肾上腺素作用加速产热过程,从而使体温迅速达到顶点——比不用麻黄应稍高。这时,体温调节的散热中枢兴奋(不是麻黄所致),故汗出且较多。口服麻黄碱或麻黄煎剂,其药动过程大致与表实证发热过程相对应。简言之,麻黄汤发汗,是它的拟肾上腺素作用,激化或强化表实证的急性发热过程的结果。
    再强调一下,麻黄发汗不是直接的。如果麻黄能直接发汗,使用麻黄后,应该立即出汗。出汗最多的阶段,应该在麻黄有效成分在血液中的浓度最高的时候。实际上不是这样。
    按:此文曾经请上海杨浦区中医院黄力大夫提意见,他提供的下述资料有助于关于麻黄解热的拙见。附于此供读者参考,并表示谢意。
    1、实验发现麻黄汤对内毒素发热动物不仅没有降温作用,反使已发热动物体温更加上升;同时,麻黄汤对正常动物也有升温作用……日本人山原条二等也观察到麻黄汤升高内毒素所致大鼠、小鼠发热体温作用,并认为与麻黄中所含L-麻黄碱激活受体有关。我们在实验中发现,麻黄汤在升高内毒素致热家兔体温的同时,伴有脑脊液中CAMP的增加,且体温的升温与CAMP含量的增加有一定相关性,故认为麻黄对内毒素致热动物的升温效应,与其增加脑脊液中CAMP浓度有关。(沈映君主编,《中药解表方药研究》 中国医药科技出版社,2004年11月第1版85页)
    2、麻黄汤、香薷饮在人用量40倍的剂量下解热作用不明显。桂枝汤小剂量不明显,大剂量有一定的解热效果。(沈映君主编,《中药解表方药研究》 中国医药科技出版社,2004年11月第1版80页)
    1.1.6 问:西医生理和药理说:肾上腺髓质激素的作用是使人体适应应激状态。表实证用麻黄这种拟肾上腺素药,莫非这是强化人体的应激状态吗?
    答:据我看,是的。比如,上面所举的疟疾寒战期的一系列表现,就酷似人体遇见外部环境紧急事件时的反应。这是由于大量致热原突然进入血液,人体必须紧急适应。因为典型疟疾应激反应已经很强,故麻黄不适用于治疗疟疾(本经说可以治温疟,说明曾经用过,但疗效不好或多意外,后世不再用)。表实证的反应,接近应激状态。这时用麻黄强化应激状态,就有利于病愈。其前提是,人体必须有足够的物质基础,器官功能足以耐受这种激化。此即中医所谓正气充实或未衰。表实证正是这样。
    1.1.7 问:西医有发汗疗法吗?
    和中医一样,近代以前的西医曾经使用过物理发汗疗法。自从解热镇痛药发明后,一般不再使用物理疗法。使用解热镇痛药,西医不叫发汗法,但用而有效,也常见大汗,称之为发汗法亦无不可。此类药物,也有轻微的加速产热作用。但其发汗解热机理,还是不同于麻黄汤。笔者不尽赞同解热西药的理论假说,但不宜在此讲。
    1.1.8 问:按以上所说,发汗只是为了快速散热而降低体温,麻黄或麻黄汤等为什么能治好热病呢?
    答:麻黄的直接作用不是发汗,也不是解热,按中医理论是为了驱寒,更不是为了解热。它为什么能促进病愈,上文已有部分说明。其余机理,见下文。
    1.1.9 问:汗液不是汗腺分泌的吗?为什么麻黄发汗不是促进汗腺分泌呢?
    答:毫无疑问,汗是汗腺分泌的。但是,这不等于麻黄发汗是药物直接促进汗腺分泌。有关机理,上文已经交代。其中提到,麻黄不但不能直接促进汗腺分泌,它的主要成分麻黄碱反而能轻微抑制汗腺分泌。真正直接促进汗腺分泌的药物,在西药是多数拟胆碱药。它们是不能用于治疗表证的。道理也许不必再讲了。
    至此,关于发汗和麻黄如何发汗基本说清楚了。
    不过,显然有必要说一下,是否辛温药大多有较强的发汗作用。
    旧作中曾经指出,按仲景原意,只能把麻黄汤、大青龙汤和葛根汤看作发汗方。这三个方子,都含有麻黄而且用量较大。据此,只能说麻黄发汗作用强。特别是,大青龙汤有“发之”之说。[6]此方用麻黄六两,用量是麻黄汤的2倍,故“发汗”法更是只限于重用麻黄的方子。中药教材也只说麻黄发汗力强,没有说还有比较强的。遍查历代本草,也没有此说。故“新世纪”说“大多数辛温药具有较强的发汗作用”,不知何所据。
    1.1.10 问:如此说来,麻黄发汗,就是麻黄碱的拟肾上腺素作用,促进快速产热的结果吗?
    答:按照拙见,至少主要靠这种作用。
    鉴于近现代中药研究,至今说不清麻黄如何发汗,有必要顺便讨论一下“新世纪”和中药学的有关见解。
    2002年版《中药学》教材说,麻黄发汗是其中挥发油的作用[7]。此前各版,也多有此说。这大概是由于不能说明麻黄的主要有效成分L-麻黄碱(占麻黄总生物碱的80%以上)怎样发汗,就找其它成分说明。其实,麻黄中挥发油含量很少,而麻黄素适可略抑制汗腺分泌。这且不说。《伤寒论》讲麻黄汤煎法,要先煎麻黄(含麻黄的经方均先煎麻黄),而且要“去上沫”并煎较长时间。这样的煎法,不是挥发油更少了吗?
    “新世纪”采用了近代研究说法。说:“麻黄水煎剂、水提取物、甲基麻黄碱和挥发油都有发汗作用”,[8]却说不清为什么。于是,为什么表实证用麻黄汤发汗就更加说不清楚。
    如果认为,麻黄发汗的上述拙见有理有据,这个80多年说不清的问题就基本上解决了。
    1.1.11 问:近代生药学家曾经说,麻黄素发汗需达到中毒剂量。麻黄汤中的麻黄不应该达到中毒剂量,似乎不能发汗。这个问题该如何解释呢?
    答:麻黄碱中毒,确实会出现大汗并伴有高热等。解放后亦有报道。[9]不过,据此说治疗量的麻黄不能发汗,是脱离热病临床看问题。表实证患者用麻黄,与非热病患者误用大剂量麻黄碱的前提不同,目的不同。用动物实验结果,反证治疗量麻黄不能发汗,尤其不妥。上文已经说明,麻黄治表实如何发汗,按说问题已经解决了。如果坚持以实验为依据,那么,古今人已经作过无数次的人体直接试验,证实麻黄确可加速表实证发汗,应该比动物实验更可靠。如果还认为麻黄碱必须达到中毒量才能发汗,只能说持此论者缺乏临床经验,不懂中医,故摆脱不了西医药理学和治疗学的思维定势。这在近代纯西医药理学家,不很奇怪。现在还这样看问题,就有些不可理喻了。
    看来,发扬中医特色,不仅要精通中西医理论,还要有足够的临床经验。否则,即便像麻黄研究这么彻底,仍然不足以解释有关方法。
    总之,麻黄并无直接发汗作用。麻黄汤治表实,是促进正邪斗争,加快产热过程,最后机体为快速散热而出汗。这一过程,以大量、快速消耗正气为代价。这样我们才能明白,为什么表虚证不宜用麻黄汤,桂枝麻黄各半汤证等非典型表实证均用极小量麻黄。
    拙见充分借鉴了麻黄实验药理研究结论,而且没有发现前人未知的药理作用,但是,不了解中西医发汗的理论和临床实践,不能对麻黄汤临床应用做出现代解释。笔者认为,上述解释没有漏洞,也毫无强词夺理之处。
    1.2 关于麻黄解热
    近代研究似乎没有提及麻黄的解热作用,至今西医也从没有这样用过。为什么会有麻黄解热之说呢?这大约是照搬西医解热药理的结果。解热镇痛西药是在发汗的同时解热。于是人们猜测,麻黄既然能发汗,也应该能解热,并且通过动物模型实验证实(模型之不当,从略)。于是有关理论愈理愈乱。
    其实,如上文所说,使用麻黄之初,不但不能发汗解热,反而加速体温升高。即便正常人,服用治疗量的麻黄或麻黄素,体温也应该略见升高。表实证用麻黄汤,首先是快速升高体温。表虚证忌用麻黄,如果误用,也应该体温升高,但是常出现过汗等危重情况。
    那么,为什么恰当使用麻黄汤等,有时可以一汗而热退,不再反复呢?
    上文已经说明,麻黄的直接作用不是发汗,也不是解热,按中医理论是为了驱寒,更不是为了解热。服用麻黄汤后的出汗,不是此方可以改变体温调定点或兴奋散热中枢,而是体温快速达到顶点,于是散热中枢兴奋而出汗。人体快速散热的主要方式就是出汗,通过汗液蒸发带走热量,于是体温下降。所以,发汗后虽有不同程度的热退,却不是麻黄的直接作用。麻黄真的能直接解热,西医早就这样用了。
    或许有必要说明,人体加速散热的另一种方式是皮肤血管扩张。故无论是否用药,凡热病初起急性发热,出汗前必见面色发红。若面色苍白而汗出不止,就是将要虚脱,即中医所谓过汗伤阳或虽非过汗而有严重表虚,这时要用桂枝加附子汤。
    需要顺便指出的是,麻黄碱有收缩皮肤血管的作用。故至少服用麻黄之初,是不利于解热的。
    故恰当使用麻黄汤,一汗而愈,是因为这种表面看来的发汗法,还暗含着其它作用,使热病在表证期结束病程。
    或问:所谓暗含的作用,是指促进产热,体温升高,进而发汗,就能消灭病原体吗?
    答:产热进而发汗本身不能直接消灭病原体。但须知,发热只是最容易发现的,正邪斗争或机体抗病反应的宏观表现或表面现象。发热的背后,是直观看不到的免疫机能活跃。热病早期,体温与免疫机能高低大体对应。加速产热因而体温升高的背后,是强化免疫机能。麻黄汤就是调动人体抗病机能,促使病愈的。
    总之,麻黄发汗是因为它促进机体产热。一旦机体感到热量过多了——迅速产热使体温达到顶点,人体转而恶热,于是散热中枢兴奋而出汗。古人只能看到它的发汗结果,不能说清中间过程,就说麻黄发汗。古人也企图说明麻黄可以直接发汗,猜测性假说有开腠理、解肌、开鬼门等。开鬼门略同促进汗腺分泌。现代研究证明,麻黄适有轻微抑制汗腺分泌的作用,它还收缩皮肤血管,故不能开鬼门、开腠理、解肌。
    不过,即便典型表实,也不一定用麻黄汤一汗即愈。如果没有一汗而愈,这种大量快速消耗正气的治法就不能再用。即使仍有表证或高热,也不能再按表实治。故桂枝汤可以反复使用多次,麻黄汤却不能一用再用。由此可知,麻黄和麻黄汤治热病的目的和药动过程都不是直接解热。
    又,临床经验不足者,往往认为病愈或症状缓解只是药物的作用。其实大谬。这也是不能理解麻黄发汗和误说麻黄解热的重要原因。任何药物,只是协助机体抗病。若机体完全失去抗病能力,什么药物也没有用。
    以表实证而言,并非必须服药才能发汗。不服药的自然病程发汗,只是体温升高慢一些,发汗出现得晚一些,发汗可能较少。麻黄汤不过是强化或激化这一过程而已。
    1.3 关于麻黄抗病原微生物
    强调麻黄的抗微生物作用,也是企图完全用西医药理解释中药。人们想象:外感病既然是微生物所致,麻黄汤治外感初起,很可能有较强的抗病原微生物的作用。于是多方设法寻找实验依据。但是,有关研究不可能证明,麻黄汤那样的麻黄剂量,在活体内达到的各种药理成分浓度,在试管内会有西药抗菌素或清热解毒中药,那样明显的抗微生物作用。“新世纪”只提到麻黄挥发油的此种作用,尤其不足以解释传统用法。
    有的研究证明:麻黄汤浓度为1000μg/1ml时,呼吸道合胞体病毒的噬菌体噬斑数减少到50%以下。[10]且不说其可重复性如何。需指出,这是0.1%的浓度,相当于多大剂量在活体内达到的浓度呢?
    假如2—10g麻黄煎剂口服,在人体内达到的有效成分最高浓度,体外实验具有比较强的抗病原微生物作用,拙论即自动全部推翻。
    其实,强调麻黄的体外抗微生物作用,反而更难理解其用法。
    如上所说,麻黄汤发汗治热病只能用一次。如果中医利用的是它的直接抗微生物作用,就应该多次使用,而且不仅适用于表实证。
    1.4 麻黄为什么有那么多作用
    “新世纪”,列述了麻黄的9种作用,分别用不同的机理来解释,结果弄得非常混乱。先生这样讲,学生怎么能够听明白呢!
    其实,包括抗病原微生物作用,教材中所列都是麻黄碱的拟肾上腺素作用。所谓抗微生物作用,首先应该用麻黄促进产热并调动机体免疫能力来解释。
    什么叫麻黄碱拟肾上腺素作用呢?就是麻黄碱类似肾上腺髓质激素——特别是副肾素的作用。副肾素有哪些作用?肾上腺素能神经兴奋会作用于哪些系统和器官,出现什么反应?详说请查西医生理和药理书。
    简略说来,副肾素的作用,正如常人遇见特别紧急情况时的一系列表现。副肾素的生理作用就是使人体具备这种“应激”能力。如果读者曾经仔细观察过,临床使用副肾素时(最多用于治疗严重支气管哮喘)的表现,就知道此药的一系列作用了。
    麻黄素分子结构酷似副肾素,药理作用也酷似副肾素,只是比较温和、持久。所以,麻黄平喘(暗含镇咳但作用必然不强)、强心、利尿、加速心跳、升高血压、收缩血管[暗含抗炎、抗过敏]和中枢兴奋作用都是拟肾上腺素作用所致。有的壮阳药含麻黄素,它还是运动员禁用药物,就是因为它强化机体应激能力的缘故。
    看来,不少人没有弄清什么叫拟肾上腺素作用。比如,所谓麻黄碱抑制肠平滑肌收缩,[11]就是拟肾上腺素作用必然伴有的现象。离体肠管同样受神经介质作用,肾上腺素对抗乙酰胆碱是已知的。特别列出这种作用,读者必然感到无所适从。
    在此必须指出,只有用麻黄发汗治表实时,是充分利用了它的全部药理作用。此外,大多利用它的一种作用,其它作用就成了副作用。故使用麻黄时,必须弄清虚实、全面考虑。比如小青龙汤,见喘要去麻黄,就是顾忌喘家正夺。今日虽然不必完全尊经,却不可完全按西医理解,见喘即用麻黄。外感痰喘或老慢支不能耐受麻黄者,并不少见。
    可见,治表实用麻黄,是最有特色的中医用法。纯西医很难理解这种“煽风点火”或“推波助澜”的外感初起治法。后世医家,顾忌麻黄桂枝有汗无汗、表虚表实之戒难于掌握,创制了其它辛温解表方剂。这些方子不但不含麻黄,大多也不含桂枝,发汗作用远不如麻黄汤。局方虽重辛温,用量多小。据笔者的理解和经验,不含麻黄的方子中,只有至今常用的藿香正气水[含有较高浓度的酒精],略有麻黄汤意,正夺明显时,当慎用。此方用于外感风寒,内伤湿滞,方剂学每归入祛湿剂,显然也适于解表。
    总之,包括所谓抗病原微生物作用,教材所列都是拟肾上腺作用。中医用麻黄治外感初起,并非因为它具有较强的抗病原微生物作用。否则,此方就也适用于里热虚证,西医也该用它的此种作用了。
    也许应该顺便指出,中医治阴疽的阳和汤也用麻黄。所用药理,略同治疗表实证。《本草纲目》中附有几个类似方剂。详说从略。
    值得称道的是,虽然“新世纪”在解表药概述中提及此类药物的镇痛、镇静作用[12],表5—1[13]也注明麻黄的镇痛作用,麻黄正文中,却没有说它有镇痛作用。这是不盲从某些“实验”结果的明智之举。伤寒初起,表实证的头痛、身痛、骨节烦痛最严重。如果照搬西医解热镇痛药理,必然认为麻黄更应该镇痛。
    2 关于桂枝
    桂枝汤是中医第一方。尽管麻黄汤、桂枝汤两方都有桂枝,桂枝汤却是另一种最有中医特色的,治疗伤寒初起的方法。所以,若按照纯西医思路,像研究麻黄那样研究作为君药的桂枝,必然会更加误入歧途。“新世纪”就是按照麻黄思路讲桂枝药理的。故先说思路问题。
    2.1 纯西医思路不可取
    “新世纪”讲桂枝药理,首重发汗、解热,遵循的还是西医思路。
    其中说:“桂枝促发汗、解热、镇痛、抗炎、抗过敏、抗病原微生物等作用,是其发汗解肌功效的药理学基础,而对心血管系统的影响是其温通经脉功效的体现。桂枝主要有效成分是挥发油。”[14]

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